» » МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года

Авиа новости

МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года

МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года

Межгосударственный авиакомитет (МАК) завершил расследование катастрофы самолёта Ан — 148-100 RA — 61704 «Саратовских авиалиний», произошедшей 11 февраля 2018 года в Подмосковье, и опубликовал окончательный отчёт.

По заключению МАК, катастрофа самолёта произошла из-за ошибочных действий экипажа на этапе набора высоты при недостоверных показаниях приборной скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трёх приёмников полного давления (ППД) — датчиков на внешней поверхности фюзеляжа, что привело к потере контроля за параметрами полёта самолёта, переводу его на пикирование и столкновению с землей.

11 февраля 2018 г. лётный экипаж в составе КВС Валерия Губанова и второго пилота Сергея Гамбаряна на самолёте Ан — 148-100В RA — 61704 выполнял регулярный пассажирский рейс 6В 703 по маршруту Москва (Домодедово) – Орск. На борту находились 65 пассажиров и шесть членов экипажа, всего 71 человек.

После подруливания к ВПП экипаж, ожидая разрешения на её занятие, после остановки самолёта включил стояночный тормоз и находился на магистральной РД порядка 3,5 минут. 

В 11:19:53 диспетчер разрешил экипажу занять исполнительный старт и ждать дальнейших указаний. В процессе занятия исполнительного старта экипаж выполнил раздел контрольной карты «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ». Обогрев ППД экипажем не включались. При этом, как следует из отчёта МАК, второй пилот сообщил: «…карта выполнена, остались ППД», на что КВС ответил: «ППД, хорошо…».

В 11:21:03, практически сразу после выруливания самолёта на ВПП, экипажем было получено разрешение на выполнение взлёта. Экипаж подтвердил получение информации и приступил к взлёту, при этом раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ» выполнен не был. Анализ зарегистрированной параметрической информации показал, что в ходе заключительного этапа руления и разбега самолёта на комплексном индикаторе систем и сигнализации (КИСС) отображались следующие предупреждающие текстовые сообщения:

  • «ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ДВЕРЬ В КЭ НЕ ЗАПЕРТА»;
  • «ДВИГ 2 ТОПЛ НАСОС 2 ОТКАЗ»;
  • «ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА».

Экипаж причины появления указанных сообщений не обсуждал. Текстовое сообщение «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН» на экране КИСС не индицировалось, так как условия для появления данной сигнализации в аварийном полёте отсутствовали.

Разбег самолёта был начат в 11:21:09, закрылки находились в положении 20°. Активное пилотирование осуществлял КВС, второй пилот выполнял контролирующие функции. C момента времени 11:24:10 на высоте 1100 м и скорости 465-470 км/ч начинает наблюдаться расхождение фактической приборной скорости с зарегистрированными значениями скоростей, ППД 1 и ППД 3. При этом через 15 с начинают регистрироваться расхождения значений и самих регистрируемых скоростей.

МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года
Параметры аварийного полёта ВС Ан — 148-100В RA — 61704 11.02.2018
серым цветом выделены интервалы регистрации речевой команды «Vпр – СРАВНИ»

На самолёте Ан — 148 имеется три независимых ППД: ППД 1 и ППД 3 установлены по левому борту, ППД 2 – по правому. При штатной работе информация о скорости передаётся на многофункциональный индикатор КВС с ППД 1, на индикатор второго пилота – с ППД 2, с ППД 3 - на резервный пилотажный комбинированный прибор (ППКР). Информация от ППД 3 находится в резерве. При этом реализован контроль исправности каналов приборной скорости по мажоритарному принципу. Если показания одного из каналов отличаются от двух других на величину более 10 км/ч, то встроенная система контроля автоматически исключает этот канал как неисправный. Признак достоверности канала восстанавливается, если его значения перестают расходиться со значениями двух других каналов на величину менее 5 км/ч. В случае расхождения значений скорости оставшихся двух каналов на величину более 10 км/ч экипажу выдаются предупреждающие сообщения.

В 11:24:49 (на 3 мин 40 с полёта) выдана сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» и речевая команда «Vпр – СРАВНИ». ВС находилось на высоте 1600 м, вертикальная скорость набора высоты составляла около 9 м/с.

Появление указанной сигнализации свидетельствует о том, что один из каналов скорости был отбракован, а показания двух оставшихся стали отличаться на величину более 10 км/ч.

В 11:24:56 зарегистрирован доклад второго пилота: «Да нормально, сейчас посмотрю, (нрзб.), 450?». На мониторе КВС скорость от ППД 1 составляла 457 км/ч и отличалась от скорости, которую наблюдал второй пилот на своём индикаторе на величину более 10 км/ч, при этом скорость от ППД 3 была существенно меньше — около 430 км/ч, чем скорости, индицируемые на мониторах пилотов. Фактическая скорость составляла ≈ 490 км/ч.

Сигнализация работала в течение около 10 с, после чего прекратилась, и второй пилот доложил: «Подтвердил. Одинаково, всё, встало».

МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года
Траектории полётов самолёта Ан — 148-100В RA — 61704 11.02.2018: зелёный и синий цвет – при прилете в а/п Домодедово, рейс 6В 760; красный цвет – при вылете из а/п Домодедово рейс 6В 703

В 11:25:50 (на 4 мин 41 с полёта) на высоте около 2000 м вновь было зарегистрировано появление речевой команды «Vпр – СРАВНИ» и сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ». Скорость от ППД 3 продолжала расти и была уже больше скорости от ППД 1, которая быстро уменьшалась. После срабатывания сигнализации зарегистрировано отклонение штурвала на пикирование (наиболее вероятно, было выполнено КВС) и отключение автопилота.

В результате отклонения штурвала «от себя» (на пикирование) угол тангажа изменился с 5° на кабрирование до 5° на пикирование, вертикальная перегрузка уменьшилась до 0.54 g. Самолёт был переведен в снижение с вертикальной скоростью до 20 м/с. Второй пилот не понимал действий КВС: «Э, э, э, куда так сильно-то?». Ответ КВС: «Держи 400» – говорит о том, что скорость, которую он наблюдал на левом индикаторе, соответствовала скорости от ППД 1, которая к этому моменту уменьшилась до 390 км/ч.

В 11:26:03 вновь было зарегистрировано появление РК «Vпр – СРАВНИ», сопровождавшееся сигнализацией «СКОРОСТЬ СРАВНИ». Второй пилот отреагировал замечанием:

11:26:10 2П: «А зачем ты вниз-то?».
11:26:14 КВС: «500, вижу, вижу».
11:26:14 2П: «Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтоб ско... скорость погасить..., а ты вниз».
11:26:18 КВС: «Вижу, вижу, вижу».

В результате управляющих действий экипажа, в интервале времени с 11:25:56 до 11:26:24 самолёт снизился с высоты 2050 м до 1760 м с ростом приборной скорости. В дальнейшем самолёт был переведён в набор высоты с вертикальной скоростью до 11 м/с. В ходе набора высоты (максимальная высота 1900 м к 11:26:45) приборная скорость начала уменьшаться. При этом были зарегистрированы следующие переговоры экипажа:

11:26:22 2П: «Вверх, вот».
11:26:23 КВС: «Ну, щас, щас, щас, щас».
11:26:26 КВС: «Вообще чё-то фигня какая-то пошла».
11:26:28 2П: «Не, ну, я так понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз».

В 11:26:54, видя дальнейшее падение скорости на левом индикаторе («200 скорость, …»), КВС повторно отклонил штурвальную колонку «от себя», что привело к увеличению угла тангажа на пикирование до 30° и уменьшению вертикальной перегрузки до 0 g.

В 11:26:58 на высоте ≈ 1500 м сработала сигнализация EGPWS «TERRAIN AHEAD. PULL UP». К этому моменту угол тангажа составлял около 30° на пикирование, самолёт снижался с вертикальной скоростью более 50 м/с.

Через 2 с после срабатывания сигнализации EGPWS в управление самолётом вмешался второй пилот (на высоте 1200 м), при этом действия пилотов были разнонаправленные: КВС отклонял колонку штурвала на пикирование, 2П – на кабрирование, разница отклонений штурвальных колонок достигала 152 мм («от себя» до 85 мм, «на себя» до минус 67 мм), усилия 2П составляли ≈ 39 кг, КВС – ≈ 42 кг.

В 11:27:05 на высоте 300–400 м, зарегистрировано дополнительное перемещение штурвальных колонок на пикирование (в результате вертикальная перегрузка кратковременно уменьшилась до — 0.7 g) и сразу же они были отклонены практически полностью на кабрирование. Наиболее вероятно, самолёт в это время вышел из облачности, и пилоты обнаружили быстрое приближение земли.

Отклонение штурвалов на кабрирование привело к увеличению вертикальной перегрузки до 4.2 g, однако эти действия не смогли предотвратить столкновение самолёта с землей.

В 11:27:07 с углом тангажа около 30° на пикирование и правым креном 25° (начал развиваться за 4…5 секунд до столкновения) самолёт столкнулся с землей.

МАК завершил расследование катастрофы Ан-148 RA-61704 в феврале 2018 года

В ходе расследования МАК делает вывод, что регистрация разовых команд об отсутствии обогрева ППД была достоверной и связана с невключением обогрева ППД экипажем перед взлётом. Кнопки-табло «ППД 1 (2, 3)» (щиток обогрева ПВД расположен на верхнем пульте пилотов) не были нажаты. При этом на КИСС и многофункциональных индикаторах имелись требующие действия предупреждающие сообщения жёлтого цвета. Привлекающие мигающие рамки, наиболее вероятно, не отображались, т.к. были деактивированы экипажем ранее.

Нормами лётной годности как отечественными, так и других государств не устанавливаются требования к принципам включения и контроля обогрева ППД перед взлётом. Известны различные варианты конструктивных решений: автоматическое включение обогрева ППД после отрыва самолёта от ВПП — Ил — 86; сигнализация «К взлету не готов» при невключенном обогреве ППД и увеличении режима работы двигателей для взлёта — самолёты Як — 42 и Ту — 204; автоматическое включение обогрева ППД в режим частичного обогрева при запуске одного из двигателей и полного обогрева после отрыва самолёта от ВПП — самолёты SSJ100 и А320.

Комиссия отмечает, что автоматическое включение обогрева ППД после запуска одного из двигателей уменьшает количество стандартных операций, выполняемых экипажем при подготовке к полёту, и, соответственно, снижает риск их пропуска или других неправильных действий.

В ходе расследования выявлены наиболее вероятные факторы, приведшие к катастрофе, это спешка экипажа при подготовке к полёту из-за позднего прибытия ВС из предыдущего рейса и попытки «нагнать» время. Пропуск экипажем операции по включению обогрева ППД перед взлётом и невыполнение раздела контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ», которым предусмотрен контроль данного действия.

Конструктивные особенности самолёта Ан — 148 ограничивают продолжительность работы обогрева ППД на земле тремя минутами, что привело в реальных условиях эксплуатации к необходимости вынесения операций по контролю включения обогрева ППД в отдельный раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ». Он выполняется непосредственно перед началом разбега, что создает дополнительные риски пропуска данных операций. В РЛЭ указанные действия предусмотрены в разделе «НА ИСПОЛНИТЕЛЬНОМ СТАРТЕ».

Также комиссия отмечает неготовность экипажа к действиям при срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» из-за непроведения соответствующей теоретической подготовки в авиакомпании и невозможности отработать данную особую ситуацию на тренажере или в ходе аэродромной тренировки, что приводит к невыполнению процедур, предусмотренных РЛЭ при срабатывании данной сигнализации.

Повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа на заключительном этапе полёта из-за неспособности разобраться в причинах колебаний значений скорости привело к попаданию КВС под влияние «туннельного эффекта» с формированием доминанты контроля скорости по «своему» (левому) МФИ без комплексной оценки параметров полёта. В отчёте МАК указано на снижение интеллектуальной и поведенческой гибкости КВС, фиксации на собственной позиции с неспособностью/невозможностью «слышать» подсказки со стороны второго пилота. Для второго пилота – нарушение организованности и последовательности действий, которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план.

Потеря работоспособности КВС в психологическом плане привела к полной потере им пространственной ориентировки и не позволила отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP.

Серьёзным фактором, затруднявшим пилотам оценку ситуации на заключительном этапе полёта, могла стать перегрузка, которая в результате управляющих действий КВС достигла околонулевых и отрицательных значений. Из практики полетов на околонулевые и отрицательные перегрузки известно, что пилоты, впервые попавшие в состояние невесомости (даже если они пристегнуты привязными ремнями), в первые секунды теряют не только работоспособность, но и пространственную ориентировку.

Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках в кабине самолёта «всплывают на воздух» не только незакрепленные предметы, но также грязь и пыль, всегда присутствующие в кабине. Это происходит, как правило, неожиданно, с возникновением «пугающего» эффекта для экипажа. Также грязь и пыль, как правило, попадают в глаза и нос пилотов, ограничивая зрение и дыхание. Комиссия указывает, что не располагает данными, что кто-либо из двух пилотов имел до этого момента практическое представление о состоянии невесомости и, тем более, соответствующую тренировку.

Комиссия рекомендует разработчику самолёта Ан — 148 ГП «Антонов» (Украина) рассмотреть возможность изменения системы обогрева ППД самолёта, предусмотрев включение обогрева ППД до выруливания со стоянки и/или внесение включения обогрева ППД в перечень условий для формирования аварийного сигнала «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».

На рекомендации Комиссии МАК в ГП «Антонов» сообщили, что самолёт Ан — 148 успешно прошёл весь цикл испытаний и получил сертификат типа, конструкция самолёта была одобрена МАК и сертификационными центрами. В РЛЭ самолёта есть все необходимые рекомендации. ГП «Антонов» считает позицию Комиссии неаргументированной и предлагает исключить из итогового отчёта пункты, в которых изложены конструктивные особенности самолёта.

В тоже время в анализе соответствия действий экипажа требованиям руководства лётной эксплуатации Ан — 148, ГП «Антонов» указывает, что взлёт с предупреждающими сообщениями

  • «ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»;
  • «ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА».

производить было нельзя. «Если бы экипаж своевременно учёл сигнализацию и индикацию и предпринял действия в соответствии с требованиями РЛЭ, то катастрофа не произошла», — резюмирует разработчик. Тем самым ГП «Антонов» противоречит своему же утверждению о неаргументированности предложений Комиссии МАК.

По рекомендации Комиссии об изменении системы обогрева ППД в ГП «Антонов» ответили, что на самолёта Ан — 148-100В предусмотрена необходимая световая предупреждающая сигнализация жёлтого цвета об отказе или не включении обогрева ППД, также контроль обогрева предусмотрен картой проверки. «Не включение обогрева ППД является грубейшим нарушением действующей ЭД. Включение обогрева ППД до выруливания со стоянки ограничено по времени, что приведёт к срабатыванию через 5 минут аварийной сигнализации »ППД ПЕРЕГРЕВ« с необходимостью выключения обогрева ППД, что неприемлемо», — говорится в пояснительной записке разработчика, при этом ГП «Антонов» ничего не говорит о возможности включения обогрева ППД сразу после отрыва самолёта от ВПП, как это реализовано на других ВС. Данный пункт отчёта разработчик также предлагает исключить из отчёта.

Очевидно, что ГП «Антонов» совершенно не учитывает человеческий фактор, который можно было обойти при наличии либо запрещающего взлёт сообщения на МФИ и соответствующей речевой команды, либо при наличии в конструкции самолёта автоматического включения обогрева ППД после взлёта.

Подготовлено по материалам Окончательного отчёта по результатам расследования катастрофы Ан — 148-100В RA — 61704. С полным текстом Отчёта можно ознакомиться на сайте МАК.

Источник: Aviation21.ru



Похожие новости

Я хотел бы ветром быть и над землей лететь, к солнцу в снегах..
Дорога в облака
гр. "Браво"

Журналисты

Цитата

Люди научились плавать как рыбы, летать как птицы. Осталось научиться жить как люди...

Джордж Бернард Шоу